ご予約・お問い合わせはこちらのメールフォーム
またはお電話にてご連絡ください!
  • お急ぎの方はお電話にてご連絡ください / TEL:058-391-4182
  • 下記の内容の送信で予約が確定する訳ではございません。
    送信内容を確認後、当院よりお電話またはメールにて連絡させていただき、
    希望予約日時をもとに日時を決めさせていただきます。
  • メール送信後、3日以内に当院からの連絡が無い場合は、
    メールが届いていないか、ご記入いただいた情報に誤りがあった可能性がございます。
    恐れ入りますが、お電話にて直接ご連絡いただけますようお願いいたします。

は必須です

お名前:
ふりがな:
  • せい
  • めい
e-mail: ※要確認
携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意
携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『iwasadc.com』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。
電話番号:

※当院からの連絡方法に「メール」をご希望の方もご入力ください。
ご入力いただいたメールアドレスに誤りがあった場合など、
お電話でご連絡を差し上げる場合があります。

性別:
年齢:
当院は初めてですか?: はいいいえ

ご予約希望日時(折り返しお電話またはメールにて予約日時をご連絡いたします)

第一希望予約日時:
第二希望予約日時:
第三希望予約日時:

どうなさいましたか?
症状、ご要望などがございましたらお書きください

ご相談項目:
(複数回答可)
  • 治療
  • 歯石除去
  • 検診
  • 相談
  • その他
ご相談内容:

当院からのご連絡について
ご連絡の際の希望日時などがございましたらお書きください

メール希望電話希望
ご連絡可能なお時間:
個人情報の取り扱いについて
いわさ歯科(以下、「当院」といいます)では、お客様の個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、お客様の個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。お客様に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。
個人情報とは
お客様を識別できる情報を指します。お客様を識別できる情報とは、お客様の氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、お客様個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
  • 1.個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
  • 2.個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
  • 3.個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
  • 4.個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「確認」ボタンをクリックしてください。

ページの先頭へ戻る